Diabetik retinopati

Az çoktur :)

Diabete bağlı göz hastalığı

Diabetik retinopati (şekere bağlı retina bozukluğu) nedir ?

Şeker hastalığıyla birlikte yaşamayı öğrenebilirsek, yaşamımızda daha güzel uğraşlara da yer açabiliriz. Bu nedenle diyabetik retinopatiyi anlamakta ve önlem almakta yarar var. Diyabete bağlı retinopati (diyabetik retinopati), tüm dünyada görme kaybı yapan nedenlerin başında gelmektedir. Her yıl dünyada 25000 şeker hastasını kör bırakmaktadır. Kör olma riski şeker hastalarında şeker hastası olmayanlara göre 25 kat daha fazladır (Prevent Blindness America). Diyabetik retinopati, şeker hastalarının yaklaşık yarısında hafif ya da şiddetli düzeyde görülür. 30 yaşından önce daibet tanısı alan hastalarda 10 yıl içinde retinopati görülme riski %50, 30 yıl sonra %90'dır. Puberteden önce diabet tanısı alanlarda diabetik retinopati ilk beş yılda nadiren görülürken, tip II Diabeti olan hastaların %5'i ilk muayenede diabetik retinopatiyle gelirler. Bu nedenle birçok kliniğin birlikte yürüttüğü çok merkezli çalışmalarla hastalığın nasıl ilerlediği, risk faktörleri ve tedavi yöntemleri incelenmektedir.

Ne kadar farkındayız?

2020 dünya rakamlarına bir bakalım:

• Yaklaşık 463 milyon yetişkin (20-79 yaş) şeker hastası . 2045’de 700 milyon olacak

• Birçok ülkede tip 2 diabetli sayısı artıyor

• Şeker hastalarının %79’u düşük- orta gelirli ülkelerde

• 65 yaş üstü her 5 kişiden biri şeker hastası

• Şeker hastası iki kişiden biri (232 milyon) hasta olduğunu bilmiyor

• Diabet 4.2 milyon kişinin ölüm sebebi

• Diabet yetişkin sağlık harcamalarının %10’una karşılık geliyor (760 milyar dolar)

• Yeni doğanlarda 20 milyondan fazla bebek (6 bebekten biri) gebelik sırasında şeker hastası oluyor

• 374 milyon kişide tip II dşabet olma riski var
  
  Diabet, ya da halk arasındaki adıyla şeker hastalığı, Birleşmiş Milletler tarafından tüm dünyada birinci derecede mücadele edilmesi gereken sağlık sorunu olarak belirlenmiş, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise hastalığı yeni bir salgın hastalık olarak belirlemiştir. Uluslararası Diabet Federasyonu (IDF) verilerine göre dünyada 100 milyon diyabet hastası bulunuyor. Bu gerçeklere dikkat çekmek için, 14 Kasım “dünya diabet günü” olarak Kabul edilmiştir.
  
  Yurdumuzda diabet sıklığı, dünya ortalamasının üzerindedir. Türkiye'de diabet sıklığının erişkinin nüfusun % 5 inde, çocukluk çağında ise 1/2000-2500 olduğu tahmin ediliyor. 2 milyon 400 bin gizli şeker hastasıyla birlikte, toplam 5 milyon kişi diabetlidir veya diabet tehdidi altındadır. Türkiye diabet epidemiyoloji çalışmasına göre 20 yaş üzeri diyabet oranı % 7.2’dir ve bu hastaların % 32’si şeker hastası olduğunun farkında değildir.
  
  Diabet, vücudun kan şekerinden enerji elde edememesi sonucu gelişen ve insulin hormonu salgılayan pankreas bezinin iflas etmesine yol açan bir durumdur (Tip II diabet) . Tip I diabette ise bağışıklık bozukluğu nedeniyle vücut çocukluktan itibaren insulin üretememektedir.
  
  Günümüzde insülin ve diğer kan şekerini düşürücü ilaçlarla hastalığın süresi uzamıştır. Bu nedenle damar sertliği, ve bunun yanısıra retinopati (şekere bağlı görme tabakası hastalığı), nefropati (böbrek hastalığı) ve nöropati (sinirlerin hastalanması) triadı (üçlü bulgu) da sıklaşmıştır. Şekerin yüksek seyretmesi de bu komplikasyonların şiddetini arttırmaktadır. Ayrıca günümüzde aşırı insulin salgısı nedeniyle beynin etkilendiği (beyin sislenmesi, Tip II diabet) bilinmektedir. Hipertansiyon, kan yağlarında bozukluk, işitme kaybı, felçler, ayrıca hastalığı kabullenmedeki güçlük nedeniyle ruhsal ve sosyal sorunlar da bunu izlemektedir. Son çalışmalarda vücüttaki enflamasyonların ve kanserlerin sorumlusu olarak da artmış insulin salgısı, buna bağlı olarak gelişen insulin direnci gösterilmiştir.
  
  Diabetik hastaların çoğu 40 yaşın üzerinde ve kiloludur. %25’inin ailesinde diabet vardır. Şeker hastalığının ilk aşamalarında, beslenmedeki ve hayat tarzındaki değişiklikler kan şekerindeki iniş-çıkışları ve böylece insulin salgısını kontrol altına almaya yeterli olmaktadır. Hastalık ilerlediğinde ve ilaç kullanımı zorunlu hale geldiğinde ise, beslenme ile birlikte yaşam tarzı yine aynı oranda önemini korumaktadır.

Diabetik retinopati

Şekerin gözdeki etkileri :

Kan şekerindeki düzensiz iniş ve çıkışlar, organları olumsuz etkilemektedir. Gözde etkilediği en önemli kısım ise RETİNA (gözün görme hücrelerinden oluşan tabaka)dır. Retina’daki hastalık noktasal kanamalar ve damar çeperlerinde mikro-baloncuklar şeklinde başlar ve damar tıkanıklıkları, sızıntılar, yeni-damarlanmalar ve ani göz içi kanamaları, yırtıklar ile devam eder. Şeker hastalarının % 80-90’ında retinada bu hastalığın en geç 10 yılda ortaya çıktığını biliyoruz. Diabetik retinopati görülme sıklığı tip I diyabette 0-4 yaş arasında % 0-7, 5-9 yaşlar arasında % 25, 10-16 yaşlar arasında % 60-71, 17-50 yaşlar arasında % 90 oranlarındadır. Tip II diyabette is diabetik retinopati görülme sıklığı yine hastalığın süresiyle doğru orantılıdır ama bazı kez diabetik retinopati hastalığın ilk belirtisi de olabilir. Bunun nedeni diyabetin henüz klinik olarak anlaşılamadan yıllarca sürmüş olmasıdır. Tekrar vurgulamak gerekirse diabetik retinopati, diyabet tanısı henüz konulamadan ortaya çıkmış olabilir.

Ülkemizdeki şeker hastalığının ne kadar fazla olduğunu hatırlarsak, görme kaybı riskini de anlamış oluruz. Dünyada başta gelen körlük sebebi olan diabet, ülkemizde de görmeyi tehdit eden hastalıkların başında gelmektedir.

Diabet tanısı almış olan hastaların 6 ay -1 yıl aralarla hiçbir yakınmaları olmasa da retina muayenesi olmaları bu nedenle büyük önem taşır. Noktasal bozukluklar şeklinde başlayan bu hastalığı hastanın erken fark etmesi imkânsızdır. Fakat retina muayenesinde bunlar görülürler.

Şeker hastalığındaki retina bozukluğu retina kan dolaşımındaki değişikliklere bağlıdır. Damar çeperinden sızıntı ya da kanlanma bozuklukları bu duruma yol açmaktadır. İlkin gözün ağ-tabakasında (retina) noktasal ve daha büyük kanamalar, mikro-anevrizmalar (baloncuklar) ve damarlardan sızıntılar görülür. Daha sonra bunlar kanamaya eğilimli anormal kılcal damarların (yeni damarlanma) gelişmesine yol açarlar. Bu damar gelişimleri yaklaşık 13-15 yıl sonra ortaya çıkmaya başlar. 26-50 yaşlar arasında, hastaların % 26'sında göz bulguları artık gelişmiştir. 15 yaşında sonra pubertenin (büluğ çağı) de hormonal etkileriyle, tip I diyabette diabetik retinopati sıklığı hızla artacaktır

Başlıca teşhis Yöntemleri

FFA:

Diyabete bağlı retina hastalığı (diabetik retinopati) görüldüğünde anjiografi ( FFA, göz damarlarının ilaçlı filmi) yapılarak lazer tedavisi gerekip gerekmediği, gerekiyorsa kaç seans yapılması gerektiği belirlenir. Hastalığın hangi evrede olduğu ve göz dibi muayenesinde görülemeyen bazı mikroanevrizmalar (baloncuklar), beslenme bozukluğu olan damarları kapalı alanlar ve sızıntılar, anormal yeni damarlanmalar FFA ile görülür ve tedavinin acil olup olmadığı ve hangi tedavinin yapılması gerektiği anlaşılır.

FFA

Retinada soldaki koyu renkli alanlarda damarlar tümüyle kapalı, ve bu alanlara komşu anormal yeni damarlanmalar gelişmiş. İlerlemiş bir diabetik retinopati.

ICGA (indosiyan yeşili anjiografi):

FFA ile görülemeyen yeni damarları saptamak için çok yararlıdır.

OCT (Optik koherens tomografi):

Retinada ödem, çekinti, atrofi gibi çok değişik bozuklukları belirlemede önemlidir

Ultrasonografi:

Göz dibi görülemeyen hastalarda, gözün ses dalgalarıyla incelenmesi. Kanamalar, retina dekolmanı, çekintiler bu şekilde değerlendirilerek operasyon için zamanlama yapılabilir.

Tedavi Yöntemleri:

Kaybedilmiş olan görme, erken dönemde yakalansa bile nadiren geri kazanılır. Bu nedenle en iyisi göz henüz görürken ve göz dibi bulguları hafifken tedaviye başlanmasıdır. Tedavide amaç, yalnızca oluşabilecek kalıcı görme kaybını en aza indirgemektir.

Argon lazer (fotokoagulasyon):

Şeker hastalığına bağlı retinopatide başlıca tedavi argon lazer fotokoagulasyon (ışık koagulasyonu) uygulamasıdır. Lazerle sızıntı yapan baloncuklar kapatılır ve gözün kansız kaldığı için beslenemeyen kısımları lazer ışınlarıyla yok edilir. Diabetik hastalarda, retinanın tümüne lazer uygulanması gereken ileri olgular vardır. Retinaya 150-500 mikron çapında en az 900-1200 arasında şut atılmaktadır. Bu nedenle tedavi seanslara bölünerek yapılır. Günümüzde 50-100 atım yapabilen pattern lazer sistemlari geliştirilmiştir. Ayrıca görme merkezindeki ödem üzerinde hücre tahribatı yapmadan etkili olan micropulse lazerler kullanıma sunulmuştur. Lazer tedavisi kaybolan görmeyi geri getirmese de 2 yıl içinde oluşabilecek görme kaybını % 70 oranında azaltmaktadır.

Lazer tedavisi esnasında genellikle çok az ağrı duyulur. Eger çok ağrı duyarsanız ışığın gücü veya uygulama süresi doktorunuz tarafından ayarlanarak ağrınız en aza indirgenir.

Argon lazer sonrası FFA kontrolu

2-3 ay içinde argon lazerler efektif olacak ve ödem, kanama gibi bulgularda iyilrşmr görülecektir

Göz içi (intravitreal) ilaç enjeksiyonları:

Diabetik hastalarda, yeni damar oluşumlarını ve ödemi geriletmek için göz içine kortizon ve Anti-VEGF enjekte edilebilir. Ameliyathane şartlarında yapılan bu uygulamalar, tedavide çok olumlu sonuçlar vermektedir. Anti-VEGF uygulamaları 1-1.5 ay süreyle etkili olduğundan tekrarlanmaları gerekebilir. En az 3-5 enjeksiyon tekrarı önerilmekte, gerekirse tekrarlanmaktadır. Göz içi kortizon enjeksiyonu ise 4-6 ay etkilidir. Göz tansiyonuna neden olabilir ve ilaçla düşürmek gerekebilir. Son birkaç yıldır göz içine kortizonu yavaş olarak salabilen mikroskopik kapsüller de kullanılmaktadır.

Vitreo-retinal cerrahi

göz içinde görüşü engelleyen yaygın kanamalar varsa ya da yeni damar oluşumları büzülerek retina tabakasını yerinden ayırdıysa, vitreoretinal cerrahi gerekebilir. Göz içindeki kanamalar temizlenir, çekinti yapan bantlar kesilir ve lazer tedavisi tamamlanır (endolazer). Daha sonar kanamanın tekrarlamaması için göz içine silikon yağı enjekte edilir. Bu nedenle göz bir süreliğine +6/8 D hipermetrop olacaktır. Kanama riski ortadan kalktıktan sonra, silikon ameliyatla geri alınır. Fakat genellikle 6 ay- 1 yıl süreyle gözün içinde bırakılmaktadır.
Vitreoretinal cerrahi , tekrarlayan görme merkezi ödemi olan ve makulasında sert birikintiler (eksuda) olan olgularda da başarıyla uygulanmaktadır.

Şeker hastalığı ve katarakt :

Şeker hastalarında katarakt diğer kişilere göre iki kat daha sıktır. Kan şekerindeki yükselme, katarakta neden olduğu gibi, şekerdeki inip çıkışlar hastanın görmesini geçici olarak bozabilir. Bu nedenle şeker hastalarına gözlük verilirken, şekerin normal düzeyde olmasına dikkat edilmelidir.
Katarakt ameliyatı için aceleci olunmamalı, katarakt ameliyatlarından sonra retinopatinin hızla ilerlediği ve bu nedenle retina kontrollarının daha daha da önem taşıdığı hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Bu hastaların büyük çoğunluğu, kataraktın alınmasının ardından kısa süren bir berrak görüş dönemi yaşamakta, retinopatinin ilerlemesi sonucu görmeleri düşünce, başarısız bir ameliyat geçirdiklerini düşünerek çaresizlikle başka merkezlere başvurmaktadırlar. Oysa sorun retinadadır ve bu zaten beklenmektedir.Bazı kez gözün lazer tedavisinin yapılabilmesi için kataraktın alınması gerekmektedir. Fakat katarakt ameliyatından sonra diabetik retinopati hızlanabileceğinden kontrollere çok büyük önem verilmesi şarttır.

Şeker hastalığı ve glokom:

Göz tansiyonu (glokom) da şeker hastalarında önemlidir. Bu hastaların aynı zamanda tansiyon ve kolesterol gibi sorunları olması, ayrıca kullandıkları tansiyon ilaçları, göz tansiyonu fazla yükselmese de görme sinirinin beslenmesini bozmakta, hastayı glokoma bağlı görme kaybına (normal tansiyonlu glokom) daha hassas hale getirmektedir.

Hipertansiyonun kontrolu:

Özellikle tip II diabeti olan hastalarda sıkı tansiyon kontrolu (<140/80) şarttır. Bir klinik çalışmada, insüline bağımlı diyabetiklerde sistolik (büyük) tansiyonun yükselmesi diabetik retinopati olasılığına işaret etmekte, diastolik (küçük) tansiyonun yükselmesi ise diabetik retinopati nin ilerlemekte olduğunu göstermektedir. Kronik hipertansiyonlu hastalarda damarlar giderek daralacak, bu da retinanın kanlanmasını bozarak yeni damar oluşumlarına zemin hazırlayacaktır. Ayrıca diyabetiklerde felç, kalp ve böbrek hastalıkları da sık görüldüğü için tansiyonun kontrolü ayrıca önem taşımaktadır.

Kan şekerinin kontrolü:

Şeker hastalığının başlangıcında kan şekerinin sıkı bir şekilde düzenlenmesi diabetik retinopatiyi % 75 oranında geciktirmektedir. İnsulin salınımı ve açlık insulini düzeyleri, erken diabet tanısında kilit bilgilerdir. Fakat geri dönüş noktası aşıldıktan sonra o kadar çok hormonal, biokimyasal ve hemodinamik etkiler görülmektedir ki, artık hiçbir sıkı şeker ayarlaması olayı geri çeviremez. HbA1C yüksek olanlarda kanamayla seyreden ağır retina tulumu da sık görülmektedir.

Gebelik:

Gebelikte hormonal nedenlerle retinada yeni kılcal damarların oluşması hızlanır ve şekerin kontrolü zorlaşır. Özellikle şekerin hızlı düşürülmesi de olumsuz etki yapar. Hamilelikte her ay göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Fluorescein anjiografinin bebek üzerince olumsuz etkisi olduğu ispatlanmamakla beraber mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Nefropati:

Böbrek fonksiyonlarının bozukluğu diabetik retinopatiyi olumsuz etkiler. Aynı şekilde, böbreklerin tedavisi (ör: böbrek nakli) de diabetik retinopatide düzelme sağlayabilir.

Peki ne yapmalı ?

En önemlisi şeker hastası olmamak için gereken önlemleri almaktır. Bunların başında yaşam tarzı değişiklikleri gelir. Beslenmeyi öğrenmek, hareketli bir yaşam, yürüyüş, kilodan kaçınmak, stres yönetimi bir arada çalışır. İnsülin direnci, hipoglisemi (düşük şeker), uyarıcı bulgulardır.

Yine de şeker hastası olduysanız, şeker hastalığına bağlı görme bozuklukları oluşana kadar beklemek de görme kayıplarının geri döndürülemeyecek düzeye kadar ilerlemesine yol açacaktır. Şeker hastalığına bağlı kanama ve sızıntılar keskin görmeyi sağlayan makula (sarı leke) dediğimiz noktada artmadıkça, hastanın bunu farkederek doktora gitmesi imkansızdır. Yapılabilecek tek şey düzenli aralıklarla, hiç bir belirti olmasa da, en az 6 ayda bir göz muayenesi olmaktır. Eğer göz dibinde bir bozukluk saptanırsa muayene aralıkları kısaltılacak ve gerekirse tedavi önerilecektir. Diğer göz bozuklukları da muayenelerde zaten ele alınmaktadır.